自杀患者的认知治疗：研究与应用 - 北京万千新文化传媒有限公司

认知行为

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自杀患者的认知治疗：研究与应用

中南大学教授、国际自杀预防学会会士肖水源推荐。

作者：[美]埃米·温泽尔（Amy Wenzel）、[美]格雷戈里·K.布朗（Gregory K. Brown））、[美]阿伦·T.贝克（Aaron T. Beck）

译者：李飞、张玲、刘光亚等

定价：92.00

心理治疗

出版信息
内容简介
推荐
著译者介绍
序言
目录
书摘

出版信息

出版日期：2023年5月

出版社：中国轻工业出版社

ISBN：9787518442089

装帧：平装

页码：368

开本：16开

纸张：胶版纸
内容简介
很多人在面对自杀患者时会不知该如何开口——显然，自杀是一个沉重的词汇。但当我们从治疗的角度谈论自杀，除了适当的共情，还需要专业的态度和技术。本书即是如此展开：首先阐述自杀的内涵并提出治疗模型，然后按照临床治疗不同阶段的顺序逐步、详细地描述具体操作，最后还为三类人群提供了有针对性的治疗方案。
此前并未接触过自杀相关的选题，对此多少会有些发怵。初读译稿，我却产生了一种心安的感受。从一个读者的视角，我看到作者和译者们用爱心和耐心来讲述自杀——它不是一个不可触及的禁区，而是一个能够明确讨论的议题。无论是治疗师，还是其他想要了解自杀、帮助自杀患者的读者，期待你们在这本书中阅见足够温和的力量与足够坚定的支持。

本书由认知治疗之父阿伦·T. 贝克与两位同事埃米·温泽尔、格雷戈里·K. 布朗共同撰写，首次提出了针对自杀的认知治疗模型，基于大量实证研究和临床试验的成果，详细说明了自杀行为的分类、评估、预测与治疗方法。
全书分为三个部分，包括认知理论对自杀的理解、应用于临床治疗的一般原则和干预阶段，以及在三类特殊人群中的应用，可为自杀行为的治疗与研究提供非常详尽的参考。
推荐
　　这本书给我的第一印象是，不仅对认知或认知行为治疗师，对任何接触自杀患者的人（包括急诊科、精神科或其他科室的临床医生，其他流派的心理治疗师、社会工作者、政治思想工作者，乃至自杀患者的亲人、朋友和同事），它都具有重要的参考价值。本书为理解患者产生自杀想法的原因提供了非常有价值的框架，还提供了评估自杀危险性的思路和工具。最为重要的，当然是为帮助患者走出自杀危机和情绪痛苦提供了一套既有科学基础、又有临床实践支持的认知治疗方法。
　　感谢李飞医生及其同人的辛勤努力，使得本书能够在我国拥有更多的读者。自杀是人类最具悲剧性的行为。我们希望有越来越多的人通过阅读本书，理解、关心有自杀意念的患者，有效地帮助他们消除自杀意念，继续有意义的生活。毕竟，自杀死亡，有一个就太多了。

——肖水源
中南大学教授
国际自杀预防学会会士
作译者序
作者简介

埃米·温泽尔（Amy Wenzel）
博士，任职于美国宾夕法尼亚大学，专注于自杀领域的认知方法研究；美国国家精神分裂症和抑郁症研究联盟、美国自杀预防基金会和美国国立卫生研究院的获奖者；已经发表了70多篇期刊文章，并且是5本书的合编者。

格雷戈里·K.布朗（Gregory K. Brown）
博士，美国宾夕法尼亚大学精神病学临床心理学研究副教授；对高危人群进行认知疗法的有效性研究；获得了2007年美国自杀学协会颁发的埃德温·什内德曼奖（Edwin Shneidman Award），该奖项用以表彰他在自杀研究方面的杰出贡献。

阿伦·T.贝克（Aaron T. Beck）
医学博士，美国宾夕法尼亚大学精神病学名誉教授；被称为“认知疗法之父”；发表了500多篇科研论文，是17本书的著者或合著者；2006年拉斯克医学奖（Lasker Award, 被称为“美国诺贝尔奖”）的获得者。

主译和审校者简介

李　飞
美国加利福尼亚大学洛杉矶分校访问学者，第四届和第五届中德高级认知行为治疗师连续培训项目的中方教师；中国心理学会临床心理学注册督导师（D-22-079）；中国心理卫生协会认知行为治疗专业委员会委员、湖南省心理咨询师协会第三届理事、湖南省心理咨询师协会认知行为治疗专业委员会副主任委员。
序言
自杀是一个重大的公共卫生问题，2005年美国有超过32,000人死于自杀。在整体人群的死亡原因中，自杀排第十一位；在25—34岁的成年人中，自杀排第二位（Centers for Disease Control & Prevention, 2008）。但自杀死亡的人数只能反映自杀行为对社会影响的有限部分。虽然没有关于自杀未遂（suicide attempts）的全国数据库，但流行病学调查表明，约2.7%的美国人曾有过以死亡为目的的自杀未遂行为（Nock & Kessler, 2006），约13.5%在生命中的某个时刻产生过自杀想法或愿望（Kessler, Borges, & Walters, 1999）。
这些冰冷的统计数据完全没有显出自杀者亲近的人受到的悲惨影响。朋友和家人感到极度痛苦，“我们怎么会错过那些迹象？”“我们可以做些什么来阻止它？”治疗这些患者的临床医生也会问自己同样的问题。因此，本书旨在解决以下两个议题：（1）识别有自杀风险的患者的方法；（2）通过心理治疗预防自杀的方法。我们的材料来自我们的小组和其他研究人员积累的知识体系。直到20世纪中叶，自杀预防的方法依然主要来自临床经验。然而，近期的预防方法则基于科学合理的实证证据，这也是本书所强调的。
写这篇前言有三个目的。首先，我梳理了一些历史背景，来说明基于实证理解自杀行为的方法是如何发展的；其次，我概述了我的研究团队在理解导致自杀行为的心理变量方面做出的主要贡献；最后，我介绍了本书的组织结构，并着重说明了各章的内容。

历史背景
该学科在美国的第一个主要机构项目是1958年成立的洛杉矶自杀预防中心（the Los Angeles Center for Suicide Prevention）。其中的领军人物包括通常被认为是“自杀学之父”的埃德温·什内德曼（Edwin Shneidman），以及罗伯特·利特曼（Robert Litman）和诺曼·法布罗（Norman Farberow）。令我印象最深刻的是，那时他们就试图提供一个系统的研究框架，从心理和临床角度理解自杀行为，特别是完成自杀（completed suicides）的行为。随着“心理解剖（psychological autopsy）”的发展，他们改进了用于理解自杀动机的调查工具，涉及对死者亲属的深度访谈以及对相关尝试情况的数据收集，还包括分析遗书（如果有的话）。
几乎同时，在其他国家，特别是英国，针对该问题的实证方法取得了相当大的进展。施滕格尔（Stengel）和库克（Cook）在他们的著作《自杀未遂：社会意义和影响》（Attempted Suicide: Its Social Significance and Effects, 1958）中强调了评估自杀行为时意愿（intent）的重要性，因为意愿是一个核心变量，用于确定个体实施自伤行为时是否尝试或致力于自杀。然而，与社会行为学者的方法一致，苏格兰爱丁堡的诺曼·克雷特曼（Norman Kreitman）使用准自杀（parasuicide）一词来描述广泛的自伤类别，包括通常被认为是“真正的”自杀未遂和没有自杀意愿而故意自伤（self‑injury）或自我毒害（self‑poisoning）的行为（Kreitman & Philip, 1969）。与施滕格尔和库克（1958）不同，克雷特曼和他的团队指出，与外在的自伤行为相比，自杀意愿是一种主观、不可观察且无法进行可靠评估的状态。在我们的团队证明了自杀意愿量表（Suicide Intent Scale, SIS）的实用性之后，克雷特曼的团队承认确实可以对自杀意愿进行评估（Dyer & Kreitman, 1984）。然而，自杀意愿是否可以被确切用于识别“真正的”自杀未遂，这个争议始终没有得到充分解决。并且，在欧洲以及偶尔在北美，准自杀和自我伤害（self‑harm）的术语仍然广泛使用，包括所有自我毒害或自伤的情况，无论个体是否有杀死自己的意愿。
美国国家精神卫生研究所成立了自杀研究和预防中心，由什内德曼担任首任主任，提供了充足的初创项目发展基金，并对个别项目提供资助，极大地推动了美国自杀行为的科学研究。其中一个项目由中心第二任主任哈维·雷斯尼克（Harvey Resnik）发起，探索了亚利桑那州凤凰城帕帕戈（Papago）印第安部落自杀率相对较高的原因，该部落是美国西南地区原住民部落普遍高自杀率的代表。酗酒（alcoholism）被确定为该人群中最常见的自杀未遂的先兆。研究人员提出了若干建议，并在随后实施以降低自杀率。同时，雷斯尼克召集了对自杀研究感兴趣的研究人员，组建协会，以评估该领域的现状并提出政策建议。在成立的各个委员会中，有一个关于自杀行为分类的委员会，由我担任主席。委员会得出了以下结论：（1）歇斯底里的自杀（hysterical suicide）、伪自杀（pseudo‑suicide）和表演性自杀未遂（histrionic attempts）等术语的混淆，不仅阻碍对个体患者的帮助，还阻碍了研究框架的建立；（2）尚无令人满意的自杀行为分类系统（研究文献中经常将完成自杀与自杀未遂关联起来），因此应该构建一个将自杀意念（suicide ideation）、自杀未遂和完成自杀分开的新系统。我们还建议将描述性变量、自杀意愿的程度和医学致命性添加到系统中（当然，医学致命性仅适用于未遂者）。
然后，我在该领域研究问题的迷宫中开始了漫长的旅程。不同于现有的定性方法，我的主要目标之一是明确与自杀行为相关的各种因素的定量基础。在这方面，我得到了一批优秀研究人员的大力协助。我的计划是依次关注分类、评估、预测和干预。我们的大部分时间和精力都用在了开发和验证相关变量的各种测量工具上。
我们最初进行的研究旨在测量分类系统的相关描述变量。为了实现这一目标，我们开发了供临床医生使用的20条目的SIS（有关该工具的全面描述见第一章）。这些条目来自患者对自己尝试自杀前的心理状态和实际行为的自我描述。前8个条目评估自杀行为的客观情况，例如写遗书、采取预防措施以防止被发现以及最近发出过自杀威胁。该分量表还可用于推断死者的意愿强度，以确定他们的死亡是否可以被归类为自杀。另一个分量表评估患者对自杀行为的主观认识，包括对致命性的预期和对自杀未遂的反应等变量。
基于实证数据，我们解决了许多具体问题，阐明了自杀意愿在自杀行为中的作用。例如，我们最初对自杀意愿和医学致命性之间的低相关感到困惑。然而，考虑到患者对尝试致命性的预期并校正后，量表得分与医学致命性的相关就显著了（A. T. Beck, Beck, & Kovacs, 1975; G. K. Brown, Henriques, Sosdjan, & Beck, 2004）。也就是说，当患者对其尝试的致命程度有准确的预期时，意愿与致命性密切相关。此外，我们想知道那些有强烈意愿并尝试自杀的人是否与因自杀而死亡的人具有相同的特征。结果确实如此（Lester, Beck, & Mitchell, 1979），这提示我们可以通过有强烈死亡意愿的自杀尝试来预测自杀完成的可能。我们提出的另一个问题是，那些进行尝试却被打断的人（即，患者尝试自杀，但因为他人的干扰而没有完成）是否有最终自杀的风险。我们发现他们与那些尝试没有被打断的人的风险一样大。在我们研究自杀未遂者特征的时期，一个流行的观点认为，自杀未遂代表着呼救。我们通过考察交流自杀意愿（SIS中的1个条目）来评估这一假设。结果发现，自杀未遂者是否与人交流死亡的愿望：（1）更多意味着个人交流方式的功能，而非自杀未遂的一般动机；（2）与实际的死亡愿望无关（Kovacs, Beck, & Weissman, 1976）。然而，一项随访研究表明，没有交流自杀意愿的患者最终自杀的风险高于那些交流自杀意愿的患者（A. T. Beck & Lester, 1976）。总之，这些研究表明，自杀意愿是自杀未遂和完成自杀的重要组成部分。
我们研究的下一步是评估分类系统中自杀意念类别的效度。为了评估那些因自杀意念而非自杀未遂后住院的患者的自杀意愿，我们修订了SIS中针对未遂者的测量条目。我们发现该自杀意念量表（Scale for Suicide Ideation, SSI）也具有良好的一致性和结构效度（有关该工具的全面描述见第一章）。简而言之，这两个新量表都证实了新分类系统的恰当性。我们也相信，它们本身也可以作为有用的研究和临床工具。

自杀行为的心理学特征
我们研究的主题不仅是验证分类系统，还要确定那些有助于改变自杀意愿的心理变量。作为临床医生和研究人员，我们渴望找到降低患者自杀风险的方法。在工作的早期，我意识到，在自杀的抑郁患者中，绝望感（hopelessness）或对未来的负面预期起到核心作用。我观察到，这些患者越感到绝望，他们自杀的愿望就越强烈。我还发现，如果成功地对患者的绝望感进行了治疗，他们的自杀愿望似乎会消退。为了验证这些临床观察，开发一种针对绝望感的测量工具非常重要。我收集了一份患者的悲观表述清单，筛选后开发了一个20条目的量表［即，贝克绝望量表（Beck Hopelessness Scale, BHS）］，其中有10个正向条目（如，“我的未来很黑暗”）和10个反向条目（如，“我怀着希望和热情期待未来”）。BHS有足够的心理测量特性，具有很高的内部一致性和1周重测信度（A. T. Beck & Steer, 1988），并与临床评估的绝望感（A. T. Beck, Weissman, Lester, & Trexler, 1974）、自杀意愿（如A. T. Beck, Steer, & McElroy, 1982）和自杀意念（如A. T. Beck, Steer, Beck, & Newman, 1993）显著相关。
随后，我们调查了BHS是否与自杀未遂个体样本的自杀意愿相关。我们发现，相比于抑郁，绝望感与自杀意愿强度的相关性更高（Minkoff, Bergman, Beck, & Beck, 1973）。一项验证研究发现，在384名因自杀未遂而住院的患者中，抑郁与自杀意愿的相关中，绝望感占76%（A. T. Beck, Kovacs, & Weissman, 1975）。对因抑郁症或自杀风险而非最近的自杀未遂住院的患者进行研究时，我们发现，自杀意愿的决定性因素不是抑郁症本身，而是绝望感（Bedrosian & Beck, 1979）。在被诊断为酒精依赖（A. T. Beck, Weissman, & Kovacs, 1976）和药物依赖（Weissman, Beck, & Kovacs, 1979）的自杀未遂个体中，绝望感与自杀意愿的相关性比抑郁更强。
无论是过去还是未来，对最终自杀的预测都是一个重要的公共卫生议题，因此我想知道，基线会谈时的高绝望感是否可以预测未来某个时间会完成自杀。为了调查这个问题，我们深入研究了1970—1975年间因自杀意念而非最近的自杀未遂住院的207名患者的情况。在5~10年的随访期间，有14名患者自杀。在住院时收集的所有数据中，只有BHS和贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory, BDI）的悲观条目预测了最终的自杀。BHS的得分大于等于10分可准确识别91%的最终自杀（A. T. Beck, Steer, Kovacs, & Garrison, 1985）。结合之前证明绝望感与自杀意愿之间存在相关的研究，这些结果表明，对有既往住院史的抑郁症患者来说，绝望感是长期自杀风险的重要指标。
我们还提出了一个问题：绝望感是否可以预测自杀未遂者样本的自杀？我们对1970—1975年期间因自杀未遂而住院的413名患者进行了随访，持续到1982年。我们使用多重逻辑回归分析来预测最终自杀的风险。酗酒诊断是最终自杀的最佳预测指标——酗酒患者最终自杀的风险是非酗酒患者的5倍多。SIS的一个新的子量表——防范——也预测了最终的自杀，表明那些对不成功的自杀进行精心计划以防止被打断的患者，在以后的自杀尝试中更可能成功。然而，在这项对自杀未遂个体的研究中，BHS并不能预测自杀（A. T. Beck & Steer, 1989）。这个发现让我吃惊，并让我困惑了很多年。在贝克和斯蒂尔（A. T. Beck & Steer, 1989）文章的讨论部分，我们提出，许多自杀未遂者可能在自杀未遂后经历了抑郁和绝望感的降低，或许可以解释这一点。例如，一些患者对尝试自杀后仍然活着表现出欣喜若狂的感受。这表明患者对自杀未遂的感受可能混淆了结果。
15年后回顾这篇文章时，格雷格·亨里克斯（Gregg Henriques）在我们的数据里发现了可以解决这个问题的信息。他发现，通过分析患者对自杀未遂的反应——悲伤或是高兴——问题得到了解决。悲伤组患者的绝望感很高，也比高兴组更可能自杀（Henriques, Wenzel, Brown, & Beck, 2005）。
我和我的研究团队还在门诊样本中调查了与最终自杀相关的心理学变量。1978—2004年，我们对宾夕法尼亚大学认知治疗中心（Center for Cognitive Therapy, CCT）的两个重叠队列进行了研究。这两个样本（样本量分别为1958和6891）由在CCT接受评估和治疗的患者组成。对第一个队列的研究发现，BHS最合适的划界分为9分，9分及以上能够正确识别完成自杀的17名患者中的16名。高风险组完成自杀的可能性是低风险组的11倍（A. T. Beck, Brown, Berchick, Stewart, & Steer, 1990）。这些结果验证了早期在自杀和抑郁住院患者中的发现。G. K. 布朗等（G. K. Brown, Beck, Steer, & Grisham, 2000）对第二个队列的后续研究确定了有49人死于自杀。单变量生存分析（univariate survival analyses）表明，绝望感、自杀意念以及抑郁的严重程度是最终自杀的显著风险因素。对绝望感作为未来自杀的预测指标的一致发现，让人们猜测这些患者的绝望感具有“特质（trait）”的特征。如果个体会在某一时刻产生很高的绝望感，那么在完成自杀之前的绝望感也可能很高。事实上，我们发现间隔1周的BHS连续测量的相关性为0.69（A. T. Beck & Steer, 1988）。
综合有自杀意念及自杀未遂的住院和门诊患者的研究结果，我们得出结论：这些心理和临床变量在患者的一生中都是自杀的重要风险因素。更重要的是，它们可以成为治疗干预的主要着眼点。然而，在开始预防自杀行为的临床试验之前，我们决定检查一些其他的临床-心理风险因素。我突然想到，许多在入院时没有特别强烈的自杀倾向的患者，过去可能有过更高的自杀倾向，而这种过去的自杀倾向可能更能预测未来的自杀行为。为了检验这个猜想，我修改了SSI的时间框架，让患者选择一生中最想自杀的时期［即SSI-最糟糕的点（SSI‑worst point），或SSI‑W］。在对3701名患者的长期随访中，我们发现SSI‑W的高分者比低分者更容易自杀。事实上，SSI‑W比当前的自杀意念和绝望感更能预测最终自杀（A. T. Beck, Brown, Steer, Dahlsgaard, & Grisham, 1999）。
在与患者的工作中，我还注意到，自杀愿望不是单一维度的。自杀患者常常对生与死的理由感到冲突，这种冲突表现为求生与求死愿望之间的内部斗争。我推断，那些对死亡的渴望超过了生存意愿的患者最终自杀的风险很高。科瓦奇和贝克（Kovacs & Beck, 1977）在一项针对近期自杀未遂的住院患者样本的研究中支持了这个推断。随后，在CCT的门诊样本中进行的重复研究（G. K. Brown, Steer, Henriques, & Beck, 2005）表明，那些声称更希望死亡而不是生存的患者，自杀的可能性大约是其他患者的6倍。
一个重要的临床问题是，这些心理变量（尤其是绝望感）与自杀之间的相关是否对治疗具有重要意义。鲁什等（Rush, Beck, Kovacs, Weissenburger, & Hollon, 1982）尝试将认知模型应用于自杀的治疗。我们发现，认知治疗对减少绝望感有显著影响。因此我推测，对认知治疗反应不良可能可以预测最终自杀。在回顾性分析中，我们发现，那些最终自杀的患者表现出的改善微乎其微——他们在BHS上有稳定的高分，并且违背临床医生的意愿，过早地退出了治疗（Dahlsgaard, Beck, & Brown, 1998）。这一发现表明，绝望感应该是治疗的一个关键靶，应该积极尝试让这个高危人群继续接受治疗。
回顾35年来的研究，我相信我们不仅建立了自杀行为分类系统的有效性和实用性，能通过合适的变量（即，意愿和致命性）及各种措施来探究自杀行为的各个方面，还提供了许多用以评估自杀风险的策略。SSI‑W和BHS对识别高自杀风险的个体特别有价值。此外，询问有自杀意念的个体对生存和死亡的愿望，以及自杀未遂的个体对未遂的反应，这些是所有专业人士都可以使用的有效方法。我们还发现，对于在治疗过程中绝望感没有得到改善的患者，需要给予特别关注和长期监测。
对于有自杀倾向的患者，治疗性干预的应用也很有前景。现在已经确定，认知治疗可以和药物治疗一样减少抑郁和自杀意念，并且可以更好地降低复发的可能性。不过，认知治疗对自杀率的影响还有待观察。我们针对最近自杀未遂的患者设计了一个持续十次会谈的门诊干预，包括两个目的：（1）关注自杀意念，并为患者提供应对自杀危机的策略；（2）精心设计治疗结构，使其可以在相对较短的疗程中进行，与精神卫生中心常规的治疗持续时间相匹配。我们发现，与接受常规护理的患者相比，认知治疗组重新尝试率降低了近50%（G. K. Brown, Tenhave, et al., 2005）。本书的第二部分将详细描述这种干预。

关于本书
这本书浓缩了我们过去几十年对自杀行为的基础、临床和治疗研究成果。我们将自己的研究纳入了与自杀行为的分类、评估、预测和治疗相关的全面的文献综述中。我们首次展示了我们针对自杀行为的认知模型，该模型可作为治疗和研究的蓝图。由于自杀未遂患者最终自杀的风险最高，因此我们在介绍治疗计划和策略时特别关注这一群体。不过，相同的程序可以调整用于所有存在自杀意念的患者的治疗。
本书分为三个部分。在第一部分中，我们综述并整合了为我们治疗的重点领域提供基本原理的科学文献。第一章描述了我之前讨论过的分类系统和相应的用以评估分类系统中重要概念的目录；第二章概述了自杀行为的相关因素和风险因素的大量文献，聚焦于人口统计学变量、诊断变量、精神病史变量和心理变量；在第三章中，我们将有关自杀行为的风险因素的文献，特别是那些本质上是心理因素（如，绝望感）的文献应用于发展自杀行为的认知模型；第四章描述了减少自杀行为的干预措施，这些措施已经经过了评估，并展示了认知疗法中干预措施的各个方面。阅读完这部分后，读者应该能对当代关于自杀行为的实证文献有深刻的理解，并对需要进一步研究的自杀行为的各个方面有了掌握。
本书的第二部分为将干预措施应用于成年自杀患者的临床医生提供了大量的指导。第五章提供了认知治疗一般原则的基本概述，包括会谈结构的组织以及常用的认知和行为策略；第六至第九章描述了干预的四个阶段，从治疗早期到认知个案概念化，再到治疗的中期和后期。在这些章节中，我们介绍了“贾尼丝（Janice）”的案例，她是我们临床试验中的许多自杀患者的复合体；第十章是这部分的最后一章，介绍了认知治疗师在治疗自杀患者时遇到的常见挑战，以及怎样用认知治疗策略应对这些挑战。
本书的最后一部分描述了如何将第二部分提出的方案应用于特殊人群，包括青少年（第十一章）、老年人（第十二章）和物质依赖障碍患者（第十三章）。目前，我们正在自己的和美国其他地方的临床试验中对这些章节描述的调整进行评估。这些章节中的案例是接受干预的患者的复合体，用来说明认知治疗策略的应用。在本书的最后，我们将我们的研究置于更宏观的国家自杀预防议程中，并确定该领域未来的发展方向。
本书由我的两位合作者埃米·温泽尔和格雷戈里·K. 布朗（Gregory K. Brown）编写。我们一起进行了许多研究，也很高兴能够与专业群体分享我们的劳动成果。我对每一章都贡献了自己的想法，并对整体结果感到满意。我们希望临床医生能够利用我们的研究和经验来预防自杀，也鼓励研究人员建立科学基础并将工作拓展到新的领域。最后，我想对包括温泽尔博士和布朗博士在内的一大批杰出的专业人士表示感谢，感谢他们多年来一直与我合作研究和治疗自杀行为。

阿伦·T. 贝克（Aaron T. Beck）
目录
第一部分　认知理论和实证研究

第一章　自杀意念和自杀行为的分类与评估
　　　　自杀学的标准命名法
　　　　自杀意念和自杀行为的分类
　　　　自杀维度的评估
　　　　总结与整合

第二章　自杀行为的相关和风险因素
　　　　人口统计学变量
　　　　诊断变量
　　　　精神病史变量
　　　　心理变量
　　　　近端风险因素
　　　　保护因素
　　　　总结与整合

第三章　自杀行为的认知模型
　　　　一般认知理论
　　　　自杀行为的认知理论
　　　　基于实证的自杀相关认知概念
　　　　自杀行为的认知模型
　　　　总结与整合

第四章　预防自杀行为的循证治疗
　　　　预防自杀未遂的循证治疗
　　　　对未来研究的启示
　　　　总结与整合

第二部分　临床应用

第五章　认知治疗：一般原则
　　　　会谈结构
　　　　认知治疗的基本策略
　　　　总结与整合

第六章　治疗早期
　　　　知情同意和认知治疗的结构及过程
　　　　参与治疗
　　　　自杀风险评估
　　　　安全计划
　　　　传递希望感
　　　　总结与整合

第七章　自杀行为的认知个案概念化
　　　　进行心理评估
　　　　认知个案概念化
　　　　治疗计划
　　　　总结与整合

第八章　治疗中期
　　　　中期阶段的结构化会谈
　　　　干预策略
　　　　总结与整合

第九章　治疗后期
　　　　回顾及巩固技能
　　　　自杀危机的复发预防
　　　　治疗目标回顾
　　　　额外治疗计划
　　　　总结与整合

第十章　治疗自杀患者面临的挑战
　　　　患者生活中的挑战
　　　　实施认知治疗方案面临的挑战
　　　　临床医生反应的挑战
　　　　当患者尝试或完成自杀时
　　　　与自杀患者工作的好处
　　　　总结与整合

第三部分　特定人群中的应用

第十一章　针对青少年自杀患者的认知治疗
　　　　　青少年自杀行为
　　　　　认知治疗方案和案例
　　　　　总结与整合

第十二章　针对老年自杀患者的认知治疗
　　　　　老年人的自杀意念和自杀行为
　　　　　老年自杀患者的循证治疗
　　　　　认知治疗方案和案例
　　　　　总结与整合

第十三章　针对自杀的物质依赖障碍患者的认知治疗
　　　　　物质依赖障碍患者的自杀意念和自杀行为
　　　　　物质依赖障碍患者的认知治疗
　　　　　认知治疗方案和案例
　　　　　总结与整合

第十四章　总结：自杀预防的公共卫生模式

附录　自杀患者的认知治疗纲要

参考文献
摘要
第六章
治疗早期

第六至第九章描述了对自杀患者进行认知治疗的具体策略，这些策略基于我们在临床试验中发现的能有效降低重复自杀率的治疗方案（G. K. Brown, Tenhave, et al., 2005）。其中许多策略此前在未发表的研究治疗手册（G. K. Brown, Henriques, Ratto, & Beck, 2002）及其他总结治疗方法的文章和书籍章节（Berk, Henriques, Warman, Brown, & Beck, 2004; G. K. Brown, Jeglic, Henriques, & Beck, 2006; Henriques, Beck, & Brown, 2003）中有所描述。这里是我们第一次完整地介绍它们。与临床试验中实施的治疗方案一样，我们设想在患者有强烈的自杀倾向时或刚经历自杀危机后应用这些策略。
一些临床医生可能已经在与那些报告自杀意念大幅增加或在治疗过程中尝试自杀的患者工作。在这些情况下，临床医生可以将治疗重点转移到本书描述的策略上，以帮助这些患者发展出管理未来自杀危机的必要技能。当明确患者有能力将自杀管理的技能应用于生活时，就可以继续进行之前的工作。因此，这种方法既可以用于自杀危机后就诊的新患者，也可以用于接受治疗时出现自杀危机的患者。无论哪种方式，当临床医生和患者开始关注与自杀危机无关的其他问题领域时，他们就已经走出了急性自杀预防阶段，进入了持续阶段，可以解决一些与痛苦和功能受损有关的慢性、长期诊断或心理社会问题。
针对自杀患者的认知治疗是根据本书到目前为止介绍的大部分材料发展而来的，包括自杀行为分类系统的主要组成部分、精神失调的一般认知模型、与自杀行为有关的特定心理概念以及一般认知治疗策略。这种治疗的前提是，自杀患者：（1）缺乏重要的认知、行为和情感应对技能；（2）在自杀危机中未能使用此前学到的应对技能；或（3）在自杀危机中未能利用可获得的资源。在后两种情况中，往往是非适应性的自动思维和核心信念阻碍了自杀患者使用技能和资源。该治疗的主要目标是降低未来自杀行为出现的可能，其方法是：（1）获得适应性的应对策略；（2）开发认知工具，确定生存的理由并灌输希望；（3）增强解决问题的技能；（4）增加患者与社会支持网络的联系；以及（5）提高患者对辅助性医疗、精神病、成瘾和社会服务干预的依从性。专门用于预防自杀的治疗急性阶段通常有次数限制（如，在我们的临床试验中大约是十次会谈）。
图6.1展示了在对自杀患者进行认知治疗时各阶段的进展概述。治疗分为四个主要阶段——治疗早期、认知个案概念化和治疗计划、治疗中期和治疗后期。本章和第七、八、九章分别对应这四个主要治疗阶段（每个阶段的主要内容概要见附录）。本章将特别关注在治疗早期完成的任务，即流程图中第一个圆圈所代表的内容。
治疗的早期目标包括：（1）获得知情同意并使患者融入认知治疗的结构和过程；（2）使患者投入治疗；（3）进行自杀风险评估；（4）制订安全计划；（5）传达希望感；以及（6）让患者叙述最近一次自杀危机中发生的事件。我们将依序介绍（1）—（5）的内容，以表明在治疗早期处理这些主题的典型时间顺序。然而，临床医生可以根据患者的特殊情况和临床表现，选择不同的顺序来处理这些主题，或者在几次会谈中涉及其中一个或多个。我们将把议题（6）的讨论留到第七章，因为它贯穿治疗早期的几次会谈，并被用来制订认知个案概念化。
读者可能会觉得，多数主题是所有患者在认知治疗早期都要实现的重要目标。我们在本章中强调它们，因为我们认为它们对于成功治疗自杀患者特别重要。这些患者往往对治疗的期望值很低，认为自己的情况很绝望，并且没有什么办法可以改变它。因此，临床医生必须认真发展强有力的治疗关系，示范系统的问题解决方法，并传达对未来的希望感。

知情同意和认知治疗的结构及过程
任何治疗方法的第一步，都需要临床医生取得患者的知情同意，以参与心理社会评估和后续治疗（American Psychological Association, 2002）。根据这一伦理原则，在向患者提供信息时要用他们能理解的语言。这一原则还假定，患者能够参与知情同意的过程，并且能够在不受他人的任何不当影响的前提下自由表达同意。对于正在经历极度痛苦的患者或因自杀未遂（如过量服药）而出现认知障碍的患者，其同意治疗的能力可能会受到质疑。在这种情况下，最好在兼顾患者个人倾向和最大利益的前提下寻求他们对干预措施的知情同意。例如，如果一个喝醉的患者报告有自杀想法，临床医生可能决定进行自杀风险评估以保护她不伤害自己，并且等到她有能力时再获得知情同意，这是符合患者最大利益的做法。知情同意过程有几个组成部分，包括向患者提供以下信息：（1）隐私和保密限制；（2）治疗的结构和过程；（3）治疗的潜在风险和收益；（4）替代治疗。随后我们将对每个问题进行综述。需要强调的是，知情同意并不只是向患者提供与这些主题有关的信息。知情同意过程的一个重要特征是临床医生和患者之间的交流，这样患者可以提出有关治疗的问题，而临床医生可以进行必要的澄清，以确保患者理解信息。
在第一次会谈中要解决的一个关键问题是保密性，因为这些患者的特征会增加未来自杀行为的风险。医生应该告诉患者，他们的信息是保密的，除了国家法律规定的特定情况，比如他们让自己或他人处于迫切的危险中［American Psychiatric Association(APA), 2003］。在这些情况下，只有当临床医生需要采取必要措施来确保患者或他人的安全时，才可以突破保密。关于保密限制的讨论可能不像没有自杀倾向的患者那样顺利，因为临床医生不能承诺保密与导致他们接受治疗的问题有关的信息，而这将是治疗的重点。许多患者认为，如果提到自己有自杀的想法，那么他们肯定会被送进医院。在与自杀患者的工作中，当我们确定患者有迫在眉睫的自伤风险，并且在门诊无法得到安全的治疗时，我们会将患者转介到医院。我们鼓励临床医生清楚解释这些保密限制的理由，并根据患者的自杀意念和意愿的严重程度提供一系列干预措施的例子（如，增加会谈频率、安排简短的电话“检查”、与家庭成员协商），以便患者了解住院治疗只是众多治疗选择之一。如果住院治疗是必要的，我们鼓励临床医生尽可能地与患者合作（如，选择一家特定的医院）。
作为知情同意过程的一部分，临床医生应使用明确和可理解的语言描述治疗重点和结构。因此，我们鼓励临床医生明确告诉患者，这种治疗的主要目标是预防未来的自杀行为。然后，让患者了解为实现这一目标可能采用的特定策略，以及在未来的自杀危机中应用这些策略的方式。有时，患者表示希望关注与自杀行为无关的其他问题。尽管目标方案并不排除将其他问题作为治疗的重点，我们仍然建议优先解决其中与患者最近及未来的自杀危机风险有关的问题。正如本章开头所讨论的，可以在患者证明他们有能力将自杀管理技能推广到生活中后，再把与自杀倾向无关的问题确定为治疗的重点。
临床医生还发现，除了讨论治疗的原理和目标外，介绍认知治疗独有的特点也很有帮助，因为许多患者曾接受过不同类型的心理治疗，可能对治疗的结构和形式有类似的期望。例如，可以告知患者：每次会谈大约持续50分钟；会谈是积极和目标导向的；可能需要在会谈开始前完成问卷（如，贝克抑郁量表）；以及，安排家庭作业是为了帮助他们将认知和行为技能应用到日常生活中。此外，还应该告诉患者，这个阶段的治疗很简短，因为它的重点是自杀。然而，正如第九章将说明的，这一阶段的终止时间是灵活的，取决于患者能够应用认知和行为策略管理未来危机的程度。因此，应当告知患者，在整个治疗过程中，医生将评估进展情况，并据此调整治疗阶段的长度。临床医生应该意识到，他们介绍的内容有很多细节，而患者不可能记住所有细节，尤其是处于危机中的患者。编制一份清晰的讲义来补充口头介绍的信息往往是有帮助的。此外，临床医生可以使用第五章中描述的定期总结，以确保患者理解主要内容。
在第一次会谈中，临床医生通过设置议程来示范认知治疗方法。如第五章所述，临床医生向患者解释设置议程的原理，让他们知道这是每次会谈开始时的合作过程。然而，首次会谈的议程对患者来说可能合作性稍低，因为为了遵守伦理原则，有几个问题必须涵盖。通常情况下，临床医生会指出，首次会谈的议程主题包括：（1）讨论治疗结构和过程，包括获得知情同意；（2）强调出席治疗和积极参与的重要性；（3）完成自杀风险评估；（4）完成安全计划。同时，还要征求患者的反馈意见，将他们认为重要的其他项目添加到议程中。我们意识到，第一次会谈包括很多议程项目，可能让患者（和临床医生）感到不堪重负。我们鼓励临床医生告知患者，许多在首次会谈中涉及的项目会应用于其他会谈（如，保密性），因此只有在需要时才会再次提及。
在充分讨论认知治疗的结构和过程后，知情同意过程的下一步是讨论治疗的收益和风险。在讨论治疗收益时，可以告知患者对治疗有反应的患者比例以及方法的疗效证据。例如，对于那些在自杀未遂后寻求治疗的患者，应该告诉他们，有研究发现，认知治疗有助于将后续自杀未遂率降低50%之多（G. K. Brown, Tenhave, et al., 2005）。临床医生也可以描述自己治疗自杀患者的成功率（Rudd et al., 待刊）。
反之，也应告知患者治疗的潜在风险，如：（1）可能出现的情绪不适；（2）治疗期间可能出现自杀行为的风险；以及（3）违反保密规定的潜在负面影响。临床医生可以向患者说明，谈论与自杀危机有关的事件和感受有可能使他们感到不安，如果患者在治疗会谈后产生这种感受，他/她可以讨论可采取的潜在策略。自杀患者，特别是最近尝试自杀的患者还应该明白，治疗并不能保证他们不会再次尝试自杀（Rudd et al., 待刊）。告知患者这些信息，有助于他们认识到解决潜在危机和提高治疗依从性的重要性（Rudd et al., 待刊）。此外，为了确保患者或他人的安全，临床医生可能会违反保密规定，这可能会带来潜在风险。例如，如果被告知在自杀风险非常迫切时，医生将不得不与警察、急救人员或家人联系以降低风险，患者可能不同意。然而，临床医生可以解释清楚，他/她将仔细评估违反保密规定对治疗关系和患者生活的其他方面可能产生的负面影响。此外，临床医生还需要和患者沟通，在不得不违反保密规定的情况下，他/她会告知患者以便他们充分了解发生的情况。如果医生根据临床判断，认为披露突破保密的情况会进一步增加患者伤害自己或他人的风险，则另当他论。
知情同意程序的最后一步是讨论替代治疗。最近尝试自杀的患者应该被告知，存在其他可能对预防自杀未遂有效的循证疗法，例如人际关系心理治疗（Guthrie et al., 2001）和辩证行为治疗（Linehan et al., 2006），如第四章所述。临床医生还可以提供有关药物降低再次自杀尝试的可能性的信息，例如锂盐对重度情感障碍患者（Thies‑Flechtner, Müller‑Oerlinghausen, Seibert, Walther, & Greil, 1996）和氯氮平对精神分裂症患者的益处（Meltzer et al., 2003）。临床医生应注意促进对每种干预措施的优缺点的讨论，以便患者能够确定他们认为对自己最有效的方法。对于目前正在积极接受其他精神或成瘾治疗的患者，临床医生也可以强调治疗依从性的重要性。虽然其他问题可以作为知情同意的一部分进行讨论，但在这个过程中最重要的是临床医生要获得患者对治疗的承诺，包括同意出席和参与会谈、设定会谈议程和治疗目标、完成家庭作业、使用危机管理策略，并积极参与其他方面的治疗。

参与治疗
实证研究表明，只有20%～40%的自杀未遂者在住院后继续接受门诊治疗（如Kreitman, 1979; Morgan, Burns‑Cox, Pocock, & Pottle, 1975; O’Brien, Holton, Hurren, & Watt, 1987），因此获得患者对治疗的承诺格外重要。降低治疗依从性的因素包括：匮乏的经济资源、混乱的生活方式、对治疗的消极态度、严重的精神失调、药物和酒精滥用、对自杀危机的羞耻、对污名化的担忧以及对心理健康服务的消极文化信念（Berk et al., 2004; 见本书第十章）。因此，临床医生有责任采取积极的立场来吸引患者留在治疗。
自杀患者往往已经接受了许多精神或成瘾治疗，他们可能会想知道这种疗法会有什么不同。曾在接受治疗时尝试自杀的患者可能会感到格外矛盾或绝望。因此，考虑到不良治疗史，让患者参与治疗的策略是最重要的。与患者建立融洽的关系可以通过使用第五章中描述的许多一般认知治疗的技巧来完成，包括：（1）表现出对患者内部现实的理解，并共情他们的经历；（2）尽可能地与患者合作，让医生和患者一起发挥作用；（3）在整个会谈过程中寻求并回应患者的反馈；以及（4）表现出最佳水平的热情、真诚、关切、自信和专业精神。与自杀患者工作的临床医生必须能够共情患者的经历，同时关注问题解决和自杀管理技巧。此外，临床医生在任何时候都要树立希望的榜样，即使是在无法立即解决当前问题的情况下。
我们已经确定了一些有可能增加患者继续接受治疗的可能性的因素。第一，临床医生应该与患者共情，认识到谈论压力事件（特别是自杀危机之前的事件）可能会让他们想起不愿去想的痛苦议题。为了解决这个问题，临床医生可以这样解释：谈论情绪议题对预防未来的自杀行为有所裨益。此外，临床医生可以与患者合作确定相关的应对策略，例如休息、只在有限的时间内谈论令人不安的议题、利用放松或呼吸来管理消极的情绪反应。这些策略表明，临床医生要和患者一起决定是否讨论情绪议题，并且敏锐地意识到治疗的潜在医源性影响。
第二，临床医生必须特别注意有可能成为患者寻求服务的障碍的文化议题。在我们的一项临床试验中，60%的患者是非裔美国人，而非裔美国人的种族与对治疗的消极态度有关（Wenzel, Jeglic, Levy‑Mack, Beck, & Brown, 待刊）。这些患者经常表示，他们很难与他们认为属于中产阶级、主流文化的临床医生建立联系。临床医生可以用苏格拉底式提问来识别和确定患者对于与不同种族和经济背景的临床医生工作的信念。例如，临床医生可以问：“当你想象在这种环境下与我一起工作时，你的脑海中会闪过什么？”如果患者的自动思维是消极的、绝对的或僵化的，临床医生可以询问支持和反驳这些认知的证据。临床医生还可以提出进行行为实验，如先用几次会谈让患者验证他们对接受治疗的消极预测是否正确。对于临床医生来说，关注自己对与自杀患者和不同文化背景的患者合作的信念也同样重要。如果临床医生缺乏与特定文化、种族或性取向的人工作的能力，那么他们有责任通过阅读、临床经验和向同行或督导请教来获得这些知识。
第三，临床医生可以使用认知治疗的一般策略来识别可能阻碍患者治疗的因素，并进行头脑风暴，克服这些障碍。这些因素可能是认知性的（如，对治疗的低期望）、行为性的（如，容易丢失预约卡）或情境性的（如，没有交通工具）。认知障碍可能特别难以克服，但它们也提供了示范应用认知策略的机会。例如，患者可能会给出他们不“接受”认知模型的暗示，如冷漠、单字回答、缺乏眼神接触和面部表情。在这种情况下，临床医生可以引出患者对参与治疗的信念、对治疗成功可能性的一般期望以及对利用认知治疗特定方面效果的期望。当患者的消极信念干扰治疗参与率或依从性时，临床医生可以用苏格拉底式提问来帮助他们评估这种信念的现实程度。此外，临床医生和患者可以合作制订一个具体的计划，以应对患者不能参加会谈的情况。思考一下贾尼丝与临床医生的对话，她表达了对接受认知治疗的矛盾。
临床医生：贾尼丝，你对我大部分问题的回答都只有一个单词，这表明你并不完全赞同这种治疗方法。我说得对吗？
贾尼丝：［沉重地叹气］我看不出这有什么不同。我已经这样很久了。
临床医生：所以你认为治疗不会有帮助。［贾尼丝点点头］具体来说，是什么让你这么想？
贾尼丝：［气急败坏］所有的一切！我的其他治疗师都没有帮助！药物治疗也没有帮助！真正的问题是，我的继父让我的生活变得很悲惨。但我母亲永远不会离开他，而且我没有足够的钱搬出那个房子。［含泪］
临床医生：听起来似乎有理由持怀疑态度，因为你已经接受过多次治疗，而且没有感觉好转。但我想知道是否有任何证据表明这次可能会有所不同。
贾尼丝：没有。
临床医生：［温柔地］到现在为止，我们做的事与你以前的治疗师做的有什么不同吗？
贾尼丝：［噘嘴］我不知道，现在说这些还太早。
临床医生：很好。回想一下刚才，我解释治疗内容的时候。我会帮助你制定具体的策略，以处理你无法应对和想伤害自己时的情况。你以前在治疗中做过这些吗？
贾尼丝：［不情愿地］我猜没有。我通常最后会反复谈论我与母亲和继父的关系。
临床医生：你觉得我的治疗方法怎么样？它有可能对你有帮助吗？
贾尼丝：我真的不知道。
临床医生：你愿意试一试吗？
贾尼丝：［不情愿地］好吧。
临床医生：很好，贾尼丝，我很高兴你能对治疗做出初步承诺。［暂停］根据我的经验，当人们怀疑治疗是否有帮助时，很容易跳过会谈，并认为“有什么用？”尤其是在心情不好的时候。这种情况在你身上发生过吗？
贾尼丝：是的，这通常是我完全停止治疗的时候。
临床医生：我想知道，我们是否可以制订一个计划，来应对你“有什么用？”的想法？
贾尼丝：我不知道那会怎么样。
临床医生：好，这个计划怎么样？不管怎样，你都参加四次会谈。在第四次会谈结束时，我们可以预留一些时间来评估“有什么用？”的问题，并批判性地审查这种治疗对你是否有任何用处。
贾尼丝：就四次会谈，然后我们就可以讨论这个问题了？
临床医生：是的，四次。在第四次会谈结束时，你可能会对治疗能起到的作用以及它对你的生活有何帮助产生更好的认识。然后，你将能够更客观地回答“有什么用？”的问题，而不是坐在家里、垂头丧气……所以，就四次会谈了？
贾尼丝：好，四次。
最后，我们发现一些患者对谈论自杀感到矛盾，因为他们从自杀行为中继发性获益。虽然这对患者来说可能不太明显，但当他们有自杀倾向或处于其他困境时，往往会得到身边人和服务提供者的关注、照顾和关心。如果制定策略来管理自杀危机，那么他们将不能得到他人的关注，这可能会将他们置于险地。在某些情况下，明确指出这一点对治疗关系可能是不利的，患者会认为对其问题的这种评估是一种指责和否定。然而，临床医生可以使用苏格拉底式提问来深入了解这一过程，这反过来也为患者提供了机会，找到收获他人关注、关怀和关心的更恰当的方式。
我们发现，临床医生“多走一步”对患者很有帮助，包括积极接触自杀患者并协助他们安排和坚持预约。让患者参与治疗的技巧包括打提醒电话、寄信、灵活安排时间，以及愿意在必要时进行电话会谈。此外，许多自杀患者的社会和经济资源有限，协助患者获得交通费（如，地铁通行证）、托儿费和紧急食品费可能对治疗的参与至关重要。正如第四章所述，我们在临床试验中采用了研究病例管理者，他们协助与患者保持联系、提醒患者预约、提供心理健康和社会服务转介，并作为第二个支持性联系人（G. K. Brown, Tenhave, et al., 2005）。病例管理者的服务对那些难以定期参加治疗或在两次会谈之间可能出现各种危机的患者来说尤其重要。使用团队方式治疗这一人群的另一个好处是，它有助于防止临床医生在治疗高危患者时不堪重负或感到孤立无援。但我们也意识到，对临床医生来说，利用病例管理者来追踪患者、协助社会服务或灵活安排时间往往是不可行的。我们的主要用意是建议为这些患者工作的临床医生转变“接受治疗的责任完全在于患者”的观念。